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Zuzahlungen: Die Regeln für eine Befreiung

Stand:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Damit Sie als Patient nicht übermäßig belastet werden, gibt es Höchst- bzw. Belastungsgrenzen, bis zu denen Sie Zuzahlungen leisten müssen.
  • Die Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent der Bruttoeinkünfte zum Lebensunterhalt aller im Haushalt lebenden Personen pro Kalenderjahr. Bei chronisch Kranken liegt die Grenze bei einem Prozent.
  • Grundlage für die Berechnung ist die Summe Ihrer gesetzlichen Zuzahlungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
  • Sammeln Sie und alle Angehörigen, deren Zuzahlungen berücksichtigt werden, deshalb alle Belege über geleistete Zuzahlungen und bewahren Sie diese sorgfältig auf.
  • Berechnen Sie Ihre persönliche Belastungsgrenze.
  • Wenn die Zuzahlungen die persönliche Belastungsgrenze erreicht haben, stellen Sie bei der Krankenkasse zusammen mit den Einkommensnachweisen einen Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung für das laufende Jahr. Die Krankenkasse stellt nach Prüfung eine Bescheinigung aus.
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Nachfolgend erläutern wir Ihnen, unter welchen Voraussetzungen Sie sich von Zuzahlungen befreien lassen können und wie Sie im konkreten Fall vorgehen müssen.

Voraussetzungen für die Befreiung

Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen für verordnete Mittel und Behandlungen. Diese muss der Patient sorgfältig unterscheiden von wirtschaftlichen Aufzahlungen, die fällig werden, wenn der Patient eine bessere Versorgung als die Kassenleistung wünscht. Von den Mehrkosten der wirtschaftlichen Aufzahlungen kann sich der Patient nicht befreien lassen. Das gilt ebenso für die privaten Zuzahlungen beim Zahnersatz und für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL). Diese können Sie ggf. als außergewöhnliche Belastung von der Steuer absetzen.

Die persönliche Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und gilt bei Ehepaaren für den gesamten Familienhaushalt – unabhängig davon, ob eine Familienversicherung besteht oder die Person selbst versichert ist. Für die Berechnung zählen auch die Einnahmen familienversicherter Kinder. Nicht verheiratete Paare werden getrennt berücksichtigt. Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt. Für chronisch Kranke gilt: 1 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Chronisch Kranke

Chronisch krank ist, wer ein Jahr und länger mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde (zum Beispiel bei Diabetesbehandlung: mindestens einmal im Quartal die Untersuchung des Blutzuckers). Darüber hinaus müssen Sie eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  • Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor. (Die Überleitung der Pflegestufen in die neuen Pflegegrade wurde in der Chroniker-Richtlinie des G-BA noch nicht berücksichtigt. Sobald dies erfolgt, wird dies an dieser Stelle aktualisiert.)
  • Aufgrund der Erkrankung liegt ein Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vor.
  • Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich (etwa Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), und ohne die Therapie verschlimmert sich der Gesundheitszustand.

Um als chronisch krank eingestuft werden zu können, müssen Versicherte der Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, in der der Arzt die Krankheit angeben und dem Patienten therapiegerechtes Verhalten bestätigen muss.

Chronisch kranke Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, Pflegebedürftige der Stufen 2 und 3 und Personen mit einer mindestens 60-prozentigen Behinderung oder Erwerbsminderung ist dies nicht zumutbar. Ddadurch entfällt für sie die Nachweispflicht eines therapiegerechten Verhaltens.

Wer im Fall einer späteren chronischen Erkrankung die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen von zwei auf ein Prozent des Bruttoeinkommens in Anspruch nehmen will, muss sich bei einem Arzt einmalig über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchungen von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs beraten lassen. Diese Regelung betrifft alle nach dem 1. April 1987 geborenen Frauen und nach dem 1. April 1962 geborenen Männer. In jedem Fall gilt: Männer und Frauen müssen sich innerhalb von zwei Jahren, nachdem sie das jeweilige Anspruchsalter erreicht haben, beraten lassen. Bei der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs sind das 20 Jahre und bei Darm- und Brustkrebs 50 Jahre.
Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen oder schweren geistigen Behinderungen brauchen sich nicht ärztlich beraten zu lassen. Das gilt auch für Versicherte, die bereits an einer der zu untersuchenden Krankheit leiden.

Ermittlung der persönlichen Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze wird für Angehörige, die im gemeinsamen Haushalt leben, zusammen berechnet. Dabei können Freibeträge geltend gemacht werden. Der erste Angehörige ist in der Regel der Ehepartner. Weitere Angehörige können bei mitarbeitenden Familienangehörigen in landwirtschaftlichen Betrieben zum Tragen kommen. Außerdem werden die Kinder berücksichtigt; bis zur Vollendung des 19. Lebensjahres gilt das unabhängig von ihrem Versicherungsstatus. Ab dem 19. Lebensjahr müssen sie familienversichert sein.

Für 2017 gelten folgende Freibeträge

  • 5.355 Euro für den ersten Angehörigen
  • 3.570 Euro für jeden weiteren Angehörigen und
  • 7.356 Euro für jedes zu berücksichtigende Kind.
Beispiel für die Berechnung der Belastungsgrenze
Jahresbruttoeinkommen Ehemann: 20.000 Euro
Jahresbruttoeinkommen Ehefrau: 15.000 Euro
Jahresbruttoeinkommen gesamt: 35.000 Euro

Freibetrag Ehegatte: 5.355 Euro
Freibetrag 2 Kinder: 14.712 Euro (pro Kind 7.356 Euro)
Freibeträge gesamt: 20.067 Euro

Jahresbruttoeinkommen minus Freibeträge = zu berücksichtigendes Familieneinkommen
= 35.000 Euro - 20.076 Euro = 14.933 Euro

Belastungsgrenze 2 Prozent: Hier müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 298,66 Euro geleistet werden.
Belastungsgrenze 1 Prozent: Chronisch Kranke müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 149,33 Euro leisten.

Belastungsgrenze für Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II und Grundsicherung

Sofern Sie Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung beziehen, gilt der Regelsatz des Familienmitgliedes mit dem höchsten finanziellen Beitrag (Haushaltsvorstand) als Berechnungsgrundlage für die gesamte Bedarfsgemeinschaft. Die oben genannten Freibeträge können Sie in diesem Zusammenhang nicht geltend machen.

Berechnung der Belastungsgrenze für Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II und Grundsicherung
Regelsatz 2017 für den Haushaltsvorstand: 409 Euro monatlich (im Jahr: 4.908 Euro)

Belastungsgrenze 2 Prozent: Hier müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 98,16 Euro geleistet werden.
Belastungsgrenze 1 Prozent: Chronisch Kranke müssen Zuzahlungen bis zu einem Betrag in Höhe von 49,08 Euro leisten.

Wer bereits vor Beginn eines neuen Kalenderjahres weiß, dass die Belastungsgrenze überschritten wird, kann den individuellen Höchstbetrag im Voraus für das nächste Kalenderjahr in einer Summe an die Krankenkasse überweisen. So verhindern Sie, im Jahresverlauf zu viel bezahlen und erst im Nachhinein die Befreiung von weiteren Zuzahlungen geltend machen zu können. Grundsätzlich sollte die Vorauszahlung gut überlegt sein, denn üblicherweise kommt eine – auch nur anteilige – Rückzahlung einer zu hohen Vorauszahlung nicht in Betracht.

Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

Sobald Sie mit Ihren Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung beantragen. Beachten Sie, dass die Krankenkasse Sie nicht automatisch benachrichtigt, wenn Sie die persönliche Belastungsgrenze erreicht haben. Daher ist es wichtig, die Zuzahlungen im Blick zu behalten und die Quittungen aufzubewahren.

Zusammen mit dem Antrag müssen Sie alle Originalquittungen über die geleisteten Zuzahlungen und Kopien der Einkommensnachweise (zum Beispiel Gehaltsbescheinigung) bei der Krankenkasse einreichen. Es gelten die gesetzlichen Zuzahlungen aller Angehörigen, die auch für die Ermittlung der Belastungsgrenze herangezogen werden. Wird der Antrag auf die Zuzahlungsbefreiung bewilligt, so erhalten Sie einen Befreiungsbescheid und brauchen für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden Ihnen erstattet.

Bei Versicherten, denen der Arzt eine chronische Erkrankung bescheinigt hat und bei denen keine Besserung des Gesundheitszustands zu erwarten ist (zum Beispiel bei Pflegebedürftigkeit), können die Krankenkassen (nach Rücksprache) auf einen jährlichen Nachweis verzichten. Chronisch Kranke reichen die Bescheinigung über die Dauerbehandlung zur Befreiung auf Zuzahlung bei der Krankenkasse ein.