Private Krankenversicherung: Rechtliche Prüfung von Beitragserhöhungen

Was hat der BGH bislang entschieden und welche Folgen haben die Entscheidungen für die Frage der Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen?

Der BGH hatte am 19.12.2018 (Az: IV ZR 255/17) erstmals zur Frage entschieden, in welchem Umfang Prämienerhöhungen von privaten Krankenversicherungen gerichtlich überprüfbar sind. Rechtlich bedeutsam waren zwei Gesichtspunkte, unter denen eine Prämienerhöhung bereits aus formellen Gründen unwirksam sein kann:

1. Die Frage nach der Unabhängigkeit des Treuhänders, der jede Prämienerhöhung prüfen und zustimmen muss, bevor diese wirksam wird.
2. Die Frage der Mitteilung der maßgeblichen Gründe im Beitragserhöhungsschreiben des Versicherers.

Zu Punkt 1 hatte der BGH entschieden, dass die Frage der Unabhängigkeit des Treuhänders nicht von den Zivilgerichten überprüfbar ist.

Zu Punkt 2 hatte der BGH aber klargestellt, dass die Frage einer ordnungsgemäßen Begründung im Erhöhungsschreiben gerichtlich überprüfbar ist und bei nicht ausreichender Begründung der privat Krankenversicherte zuviel gezahlte Prämien zurückverlangen kann. Dieser zweite Punkt ist leider in der medialen Berichterstattung größtenteils unerwähnt geblieben.

Mittlerweile liegen weitere Urteile des BGH (z.B. Urteil vom 16.12.2020, Az: IV ZR 314/19, Urteil vom 10.03.2021, Az: IV ZR 353/19, Urteil vom 14.04.2021, Az: IV ZR 36/20 ) zu den inhaltlichen Anforderungen an die Mitteilung der maßgeblichen Gründe der Beitragserhöhungen vor. Danach erfordert die Mitteilung der maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung des Beitrages die Angabe der Rechnungsgrundlage, deren nicht nur vorübergehende Veränderung die Neufestsetzung veranlasst hat. Allgemein gehaltene Informationen zur Beitragsanpassung genügen den Mitteilungserfordernissen des § 203 Abs. 5 VVG nicht.

Mittlerweile hat der BGH auch zur Frage der Verjährung von Rückforderungsansprüchen zu Prämienanpassungen entschieden (Urteil vom 17.11.2021, AZ.: IV ZR 113/20). Der BGH nimmt jedenfalls in dem dort streitigen Fall eine Verjährung von 3 Jahren ab Zugang des jeweiligen Erhöhungsschreibens des Versicherers an. Rückzahlungsansprüche können danach also rückwirkend für drei Jahre geltend gemacht werden. Rückzahlungen z.B. aus dem Jahr 2018 verjähren mit Ablauf des Jahres 2021.

Ob die Beschränkung auf die letzten drei Jahre für alle Fallkonstellationen gilt, können wir leider nicht mit Sicherheit sagen, da sich der BGH in diesem Punkt etwas vage ausdrückt. Die Entscheidung finden Sie auf der Internetseite des Bundesgerichtshofs.

In dieser Entscheidung führt der BGH zu dem dortigen Fall u.a. aus, dass grundsätzlich die Verjährung mit Zugang der Änderungsmitteilung beginne. Ausnahmsweise könne die Rechtsunkenntnis des Gläubigers den Verjährungsbeginn hinausschieben, wenn eine unsichere und zweifelhafte Rechtslage vorliege. In diesem Falle sei die Erhebung einer Klage unzumutbar. Jedenfalls sei dem Gläubiger die Erhebung einer Klage dann nicht unzumutbar, wenn er gleichwohl bereits vor einer höchstrichterlichen Entscheidung seinen Anspruch gegenüber dem Schuldner geltend mache und dadurch selbst zu erkennen gebe, vom Bestehen des Anspruchs auszugehen.

Zur Klärung weiterer Punkte die Verjährung betreffend bleiben weitere BGH-Entscheidungen abzuwarten.

Welche Krankenversicherungsverträge kann ich prüfen lassen und welche Ansprüche habe ich bei zu Unrecht erfolgten Beitragserhöhungen?

• Überprüfbar sind private Krankenvollversicherungsverträge samt Beihilfetarife sowie Verträge zur Krankentagegeldversicherung.
• Überprüfbar sind auch Standardtarife.
• Möglicher Prüfungszeitraum sind mindestens 3 Jahre rückwirkend, jedenfalls höchstens 10 Jahre rückwirkend (Verjährungsfrage noch nicht vollständig geklärt).
• Erstattung der zu Unrecht gezahlten Beitragsdifferenzen einschließlich Zinsen.
• Fortsetzung des Vertrages mit der alten Prämie, die vor unrechtmäßiger Erhöhung gezahlt wurde.

Bitte beachten Sie die nachfolgenden Informationen zum Umfang der Prüfung:

• Im Rahmen unseres Prüfungsangebotes wird lediglich geprüft, ob die Beitragserhöhung formell rechtmäßig ist, also ob die inhaltlichen Anforderungen an die Mitteilung der maßgeblichen Gründe den rechtlichen Maßstäben genügt. Sie erhalten hierzu eine schriftliche Ersteinschätzung des mit der Prüfung beauftragten Rechtsanwaltes.
• Es wird lediglich das Prüfungsergebnis mitgeteilt. Die Ersteinschätzung enthält keine rechtlichen Ausführungen dazu, warum die jeweilige Begründung als nicht ausreichend erachtet wird. Dies ist für einen Bruttobetrag in Höhe von 95 Euro nicht darstellbar.
• Zudem wird der konkrete Rückforderungsanspruch sowie die zukünftig zu zahlende Prämie mitgeteilt. Hierbei wird berücksichtigt, dass es auch vielfach materielle, also inhaltliche Fehler gibt (z.B. Frage der richtigen Kalkulation der konkreten Erhöhung, fehlerhafte Erstkalkulation usw.). Die Prüfung materieller Fehler muss aber regelmäßig im Rahmen eines Gerichtsverfahrens durch ein Sachverständigengutachten erfolgen.
• Außergerichtlich ist nach unseren bisherigen Erfahrungen und Rückmeldungen in der Regel nichts zu erreichen. Es muss also regelmäßig ein Klageverfahren angestrengt werden, in dem dann auch die materielle Rechtmäßigkeit der Beitragserhöhungen geprüft werden kann.

Schriftliche Prüfung der Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen für 95,00 € inkl. MwSt.

Sie können die Verbraucherzentrale NRW mit der Prüfung der Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen beauftragen.

• Prüfung der Rechtmäßigkeit von Beitragserhöhungen in den jeweiligen Nachtragsschreiben.
• Bei Feststellung der Rechtswidrigkeit:
  • Berechnung des konkreten Rückforderungsanspruches (= zu viel gezahlte Beiträge + Zinsen),
  • Berechnung des weiteren, monatlich neu entstehenden Rückforderungsanspruches.
• Prüfungsergebnis in Form einer schriftlichen Einschätzung mit Benennung der Handlungsoptionen + Einschätzung der Erfolgsaussichten.

Wie sollten Sie vorgehen?

• Stellen Sie die erforderlichen Versicherungsunterlagen mit Hilfe unserer Checkliste zusammen. Fehlen Ihnen Unterlagen, fordern Sie diese beim Versicherer mit unserem Musterbrief an.
• Haben Sie alle Angaben vorliegen, füllen Sie das Auftragsformular für die rechtliche Prüfung aus und lassen Sie uns die vollständigen Unterlagen zukommen (siehe Auftragsformular). Nach Erhalt der schriftlichen Auswertung können Sie ggfs. den Anspruch gegenüber dem Versicherer geltend machen.
• Für eine zügige Bearbeitung bitte Anleitung in der Checkliste beachten und die Deckblätter verwenden.
• Das Auftragsformular bitte ausgefüllt mit den vollständigen Versicherungsunterlagen (Versicherungsunterlagen ausschließlich in KOPIE und ungetackert, NICHT im Original) per Post oder als PDF per E-Mail (max 20 MB) an die dort genannte Adresse zusenden.                                                                                                             

Bei Fragen zur Beauftragung erreichen Sie uns per E-Mail an pruefung@verbraucherzentrale.nrw oder auf dem Postweg:
Verbraucherzentrale NRW
Gruppe Finanzen und Versicherung
Mintropstr. 27
40215 Düsseldorf
Betreff: Prüfung Beitragserhöhung PKV